Quase toda anamnese de consultório tem a mesma vida. Ela é impressa, entregue numa prancheta enquanto o paciente espera, preenchida com a letra apressada de quem está sentado numa cadeira de recepção, recolhida, arquivada. No dia seguinte ninguém lembra dela. Seis meses depois, o mesmo paciente volta com dor, você prescreve um anti-inflamatório em trinta segundos entre um atendimento e outro, e a folha continua na pasta — a três metros de distância e a nenhum clique de distância, o que dá no mesmo.
É por isso que "qual é o melhor modelo de anamnese" é a pergunta errada, ainda que seja a mais buscada. Modelo bom existe aos montes, e o seu provavelmente já é razoável. O que quase nunca existe é o caminho de volta: a resposta que o paciente deu em março reaparecendo na sua frente em setembro, sem você ter de ir procurá-la. Uma anamnese excelente que não faz esse caminho vale menos, na prática, que uma anamnese mediana que faz.
A regra não usa a palavra "anamnese"
Vale começar pelo que é obrigatório, porque há bastante confusão nisso. O Código de Ética Odontológica (Resolução CFO-118/2012) trata do assunto no artigo 17, e o texto é curto: "É obrigatória a elaboração e a manutenção de forma legível e atualizada de prontuário e a sua conservação em arquivo próprio seja de forma física ou digital." O parágrafo único completa dizendo que os profissionais devem manter no prontuário "os dados clínicos necessários para a boa condução do caso", preenchidos em cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, nome, assinatura e número de registro no CRO.
Leia de novo e note o que não está lá: a palavra "anamnese" não aparece em nenhum artigo do Código. Não existe um formulário oficial, não existe uma lista mínima de perguntas, não existe um modelo que o Conselho tenha aprovado. O que existe é aquela expressão — dados clínicos necessários para a boa condução do caso — e é ela que define o seu questionário, não um PDF baixado da internet. A pergunta que sobra, então, é bem mais desconfortável que "qual modelo usar": o que, no seu consultório, com os procedimentos que você faz, é necessário para conduzir bem o caso?
As perguntas que mudam a conduta
Um jeito útil de montar o questionário é parar de agrupar por sistema do corpo — cardiovascular, respiratório, endócrino — e agrupar pelo que a resposta muda na sua mão. Uma pergunta cuja resposta positiva não altera absolutamente nada do que você vai fazer é uma pergunta que ocupa espaço e treina o paciente a responder no automático. As que mudam, mudam muito, e quase sempre por um destes quatro caminhos:
- O que você vai prescrever. Alergia a medicamento é a resposta mais óbvia da anamnese inteira, e continua sendo a que mais causa problema — não por ser desconhecida, por não estar à vista na hora. Alteração hepática e renal entram aqui pelo mesmo motivo: mudam a escolha e a dose, e não aparecem no rosto do paciente.
- Como você vai anestesiar. Reação anterior a anestésico é um dado que o paciente costuma lembrar com precisão e que raramente é perguntado de novo. Pressão alta entra junto, e com uma diferença importante: aqui não basta "sim" — interessa o número aferido, porque é dele que sai a decisão sobre vasoconstritor.
- Se vai sangrar mais do que você espera. Uso de anticoagulante, distúrbio de coagulação, hemofilia. É a categoria em que a surpresa acontece durante o procedimento, quando já não dá para voltar atrás, e por isso é a que menos tolera "eu pergunto na hora".
- Se há risco de infecção a distância. Febre reumática, válvula cardíaca, marca-passo. A conduta é discutível e é sua — o ponto aqui não é o que fazer, é que a informação precisa estar na sua frente antes de o procedimento sangrante começar, para que exista decisão em vez de descoberta.
Duas perguntas merecem nota à parte porque quase sempre estão mal escritas. A primeira é a de alergia: "é alérgico a algum medicamento?" perde metade da resposta, porque muita gente só se lembra da alergia alimentar e não a considera relevante numa ficha de dentista. "Possui alguma alergia — medicamento, comida, látex?" traz mais. A segunda é a de medicação contínua, que costuma vir como sim/não e devia vir sempre com um campo aberto do lado: saber que existe medicação contínua não serve para nada; saber qual é serve para tudo.
E aqui cabe uma objeção ao que eu mesmo acabei de escrever. Existe uma tentação forte, depois de listar tudo isso, de simplesmente perguntar mais — trinta, quarenta, cinquenta itens, para não correr risco. Só que questionário longo tem um custo real e pouco discutido: a partir de um certo tamanho, o paciente para de ler e começa a marcar "não" em série para terminar logo. O ganho de perguntar a quadragésima coisa é menor que a perda de confiabilidade nas trinta e nove anteriores. A pergunta que fecha bem a seção médica não é mais uma doença específica; é a genérica — "há alguma outra informação importante sobre a sua saúde?" —, que existe justamente para pegar o que o formulário não previu.
A resposta que envelhece
Esta é a parte que quase nenhum modelo trata, e é onde a anamnese silenciosamente deixa de ser verdade. Boa parte das respostas é permanente: hemofilia não passa, hepatite que houve continua tendo havido. Mas algumas têm prazo de validade curto e nenhum formulário avisa quando ele vence. "Está gestante?" respondido em março é uma informação sobre março. "Faz uso de medicação contínua?" muda quando o médico troca a receita, o que acontece o tempo todo e nunca é comunicado ao dentista. A pressão aferida na primeira consulta descreve aquele dia.
O problema é que o formulário não envelhece junto com a resposta. Ele fica lá, com a data do preenchimento no cabeçalho, parecendo tão válido no ano seguinte quanto era no dia. Não existe solução elegante para isso, e desconfie de quem disser que existe: a saída real é rechecar, em voz alta, as poucas respostas perecíveis antes de um procedimento que dependa delas. O que o sistema pode fazer é bem mais modesto do que costuma ser vendido — mostrar a informação junto com a data em que ela foi dada, para que "gestante" venha sempre acompanhado de "respondido há dois anos" e a pergunta se faça sozinha na sua cabeça.
Quem mais lê isso
A anamnese é o documento mais sensível do consultório, e o mais compartilhado por descuido. Vale separar duas coisas que costumam ser confundidas. A primeira: você não precisa de consentimento do paciente para registrar essas informações. A LGPD trata dado de saúde como dado sensível, mas o artigo 11, inciso II, alínea "f", autoriza o tratamento para "tutela da saúde, exclusivamente, em procedimento realizado por profissionais de saúde, serviços de saúde ou autoridade sanitária". Registrar a alergia do seu paciente para tratá-lo é exatamente isso. O termo de consentimento que muitos consultórios pedem para "poder guardar os dados" resolve um problema que não existe.
A segunda, que é a que dá trabalho de verdade: a mesma lei que dispensa o consentimento amarra a finalidade. Os dados existem para o cuidado, e só. Isso tem uma consequência prática dentro do próprio consultório, e ela é incômoda: a pessoa que marca consulta e atende o telefone não precisa saber que aquele paciente respondeu "sim" para HIV. Não é desconfiança dela — é que a informação não muda nada no trabalho que ela faz, e precaução-padrão de biossegurança vale para todo paciente, sempre, independentemente do que a ficha diga. Aviso em letra garrafal no alto da ficha, à vista de quem passa pela recepção, é o tipo de coisa que parece cuidado e é exposição.
Por isso vale desconfiar do impulso de transformar toda resposta positiva em alerta vermelho. Alerta que aparece sempre deixa de ser lido — é o mesmo mecanismo do carro que apita por qualquer coisa e vira ruído de fundo em duas semanas. O critério que sobrevive ao uso diário é estreito: vira destaque o que muda a sua conduta na cadeira; o resto continua na anamnese, que é onde se lê a história do paciente quando é a hora de lê-la.
O que dá para automatizar, e o que não dá
Sendo específico sobre o nosso lado, porque promessa vaga aqui é fácil. O Rotina Odonto não interpreta a anamnese, não sugere conduta e não decide nada clínico — isso é seu. O que ele faz é a parte mecânica que fazia a informação se perder: as respostas que mudam a conduta viram um aviso no topo da ficha do paciente, automaticamente, no momento em que a anamnese é salva. A alergia respondida com o nome do medicamento aparece como "Alergia: penicilina", e não como "tem alergia", porque a primeira evita a prescrição errada e a segunda só avisa que existe uma pergunta a fazer.
Tela real do sistema.
E as escolhas que fizemos aí são discutíveis, então elas estão escritas: respostas sobre HIV, hepatite e doença infectocontagiosa não viram aviso no topo, pelo motivo da seção anterior; bruxismo e tabagismo também não, porque são clínicos e não são urgentes, e a barra precisa continuar curta para continuar sendo lida. O aviso automático pode ser dispensado com um clique, e volta sozinho se a resposta mudar — o que trata o caso real de a paciente trocar de medicação sem avisar ninguém.
Nada disso é substituto para o que continua sendo o essencial, e que nenhum software faz: perguntar de novo, em voz alta, antes de anestesiar. A anamnese boa não é a que tem mais campos. É a que você consegue olhar no segundo em que ela importa.